Sunday, April 20, 2014

Caso Clínico #08 – Tenossinovite de De Quervain

junho 19, 2012 by cesar  
Filed under Casos Clínicos, Novidades

Tenossinovite de De Quervain
(acesse o arquivo em .pdf)

Autora: Larissa Diógenes

  • MEFD, 67 anos, sexo feminino, dona de casa.
  • Dor em região do processo estilóide do rádio irradiada para o polegar
  • Teste positivo:

Qual a patologia?

ANAMNESE

  • MEFD, 67 anos, sexo feminino, dona de casa.
  • Paciente relata que há 6 meses começou a sentir uma dor  progressiva na região radial dorsal do punho direito, com irradiação para o polegar. A dor piora quando a paciente realiza movimentos de abdução do polegar e quando agarra objetos, apresentando dificuldades para realizar os serviços de casa;
  • Paciente nega traumas prévios na região;

EXAME RADIOLÓGICO


Região de osteopenia  em processo estilóide do rádio

EXAME FÍSICO

Teste de Finklestein (+)

DIAGNÓSTICO

Tenossinovite De Quervain

DEFINIÇÃO

A tenossinovite De Quervain é um processo de degeneração por atrito do primeiro compartimento dorsal do punho.

ANATOMIA

Os músculos extrínsecos da mão se originam no antebraço e seus tendões atravessam a articulação do punho divididos em compartimentos. Na região dorsal do punho existem 6 compartimentos que envolvem esses tendões por uma bainha sinovial. O primeiro compartimento contém os tendões dos músculos abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar.

Na foto estão representados os 3 músculos extrínsecos que agem no polegar(“sanduíche de curto”), sendo o extensor longo do polegar não está no 1º compartimento. O tendão do abdutor longo do carpo se insere na base do 1º metacarpal ou no osso trapézio. Já o tendão do extensor curto do polegar se insere na base da falange proximal do polegar.

FISIOPATOLOGIA

Movimentos repetitivos de abdução e extensão do polegar levam ao surgimento de forças de atrito entre os tendões e a bainha sinovial que os envolve. A partir daí se origina um processo degenerativo dos tendões com deposição de tecido fibroso denso, gerando um espessamento dos tendões e do retináculo, associado a edema do compartimento.

A limitação do  movimento e a dor são decorrentes de uma resistência ao deslizamento desses tendões no compartimento estreitado.

Deve-se ter em mente, portanto que não se trata de um processo inflamatório, mas de um processo degenerativo.

Estudos relatam uma série de variações anatômicas encontradas em pacientes com Tenossinovite De Quervain, dentre elas, septações(que dividem o compartimento em compartimentos menores) e aumento do número de tendões dentro do compartimento. Essas variações aumentam a resistência ao deslizamento dos tendões, principalmente quando o punho se encontra em desvio ulnar.

EPIDEMIOLOGIA

Acomete mais comumente mulheres, com idade acima de 50 anos. A mão domintante geralmente é a mais acometida. É uma doença relacionada a ocupação do paciente, de forma que indivíduos que realizam trabalhos manuais rotineiramente estão mais propensos a desenvolver a patologia.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Os principais diagnósticos diferenciais para tenossinovite De Quervain são:

  • Artrite basilar do polegar: é diferenciada da TQ através da palpação da articulação entre o trapézio e o 10 metacarpo, o que gera dor na artrite. Além disso, testa-se a integridade da articulação realizando uma compressão axial e circundução do polegar: a presença de dor, também apontará para artrite basilar do polegar.

  • Síndrome de interseção: ocorre devido a um cruzamento entre os ventres musculares dos extensores comuns dos dedos e do abdutor longo do polegar. A diferença clínica dessa síndrome é a ocorrência está na presença de uma região edemaciada e dolorosa localizada 4 a 8 cm proximalmente à região do 20 compartimento extensor.

  • Fratura do processo estilóide do rádio e fratura do osso escafóide: geralmente vem associados a história de trauma

DIAGNÓSTICO

  • Teste de Finkelstein

O diagnóstico é clinico e os exames de imagem geralmente são normais. O teste de Finkelstein é considerado patognomônico para o diagnóstico da doença De Quervain. Ao longo do tempo esse teste foi sofrendo modificações e notou-se que até paciente sem a patologia poderiam sentir dor e apresentar um teste falso-positivo. A descrição mostrada acima  apresenta boa especificidade para a doença. Etapas do teste:

  1. Apóia-se o punho do paciente em sua borda ulnar deixando-o pender contra a gravidade.
  2. Pede-se para o paciente realizar um desvio ulnar do punho ativamente
  3. 3. O examinador segura os dedos pó paciente e aplica uma força gerando um desvio ulnar no punho do paciente.
  4. 4. O examinador segura também o polegar do paciente, ralizando uma adução do polegar e direcionando-o contra a palma da mão do paciente. Esse movimento e associado ao desvio ulnar do punho gerado pelo examinador.

Se o paciente referir dor em qualquer etapa do teste, está diagnosticada a Tenossinovite De Quervain.

TRATAMENTO

O tratamento conservador esta indicado para pacientes com dor leve a moderada e não possui limitações para realizar atividade normais do dia-a-dia.

A imobilização com talas impede a fricção entre os tendões e o compartimento, diminuindo a dor e o edema. A tala apropriada é a Thumb Spica Splint, que mantém o dedo em 300 de abdução e 300 de flexão.

A dor melhora com o uso da tala, mas geralmente reaparece após a sua retirada, quando o paciente volta a movimentar o polegar.

A injeção de corticóides no 10 compartimento dorsal e o método mais efetivo para o tratamento da TQ, A maioria dos pacientes apresentam cura com uso isolado de corticóides. Falhas na resposta a esse tipo de tratamento são atribuídas a má-tecnica de aplicação ou presença de variações anatômicas no compartimento.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

É indicado se não houver melhora após 2 aplicações de corticóides ou após decorrido 6 meses de tratamento conservador sem sucesso . O tratamento cirúrgico consiste na liberação dos tendões do compartimento estenosado.

Passos:

  • Incisão oblíqua
  • Isolamento do ramo sensitivo do nervo radial
  • Incisão do retináculo e descompressão do 1ocompartimento dorsal

Obs.:Atenção para presença de septações adicionais e variações anatômicas!


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